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          1. 昆明三年追回黑白雙絲醫保基金近1.27億

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              原標題:昆明三年追回醫保基金近1.27億

              4月是全國打擊欺詐騙保宣傳月,同時也是雲南省打擊欺詐騙保專項行新古惑仔之少年激鬥篇粵語動月。2017年以來,昆明市開展嚴厲打擊欺詐騙保行動,3年共追回醫保基金近1.27億元。2019年通報查處的欺詐騙保典型案件中,1件為近年來昆明市欺詐騙保涉案金額最高,1件則為通過群眾成功舉報從而獲得全國醫保系統單筆舉報獎勵最高的案件。

              這些案件是如何偵破的?查處期間有哪些故事?記者獨傢采訪瞭昆明市醫療保障局,講述典型案件查處背後的全民力量。

              下鄉意外發現的欺詐騙保案

              “昆明一傢醫院來村裡義診瞭,看病可以免費住院,還車接車送…… ”2019年6月4日,祿勸縣一名醫保部門幹部在下鄉時,發現老鄉們在口口相傳一個“公益行動”。

              因感覺事有蹊蹺,該幹部隨即給昆明市醫療保障局(下稱“昆明市醫保局”)下屬市醫療保險管理局副局長孫建才打瞭電話。憑借多年查處欺詐騙保案件的工作經驗,正在出差的孫建才,立即安排工作人員調取瞭這傢名為“昆明新康生耳鼻喉醫院”的醫保數據。發現從2018年至2019年6月,僅祿勸縣便有1585名群眾到該醫院住院,占該院住院人數比例的43%。

              數據分析發現異常後,昆明市醫保局第一時間安排祿勸縣,對縣上住過院的參保人進行走訪,得到的反饋均為“大傢都沒有自付一分錢,住院診斷都為‘慢性鼻竇炎’,入院後都進行瞭鼻內鏡手術”。但據參保人稱,其所謂治療的手術,連麻醉都不打,隻是進行鼻子裡噴藥等簡單操作。

              “調查後得知,對方以‘助老助殘、聽力健康’的‘公益行動’為幌子,向參蒙古王保人宣傳可以免費住院、免費接送,是一起典型的邀約住院欺詐騙保案件,情節十分惡劣。”孫建才介紹,正常情況下,慢性鼻竇炎手術治療屬於單病種結算的范疇,每一例這種疾病治療,醫保基金需要支付5546元,參保人要支付1849元,建檔立卡人通過政策補助自付部分為739.5元。但針對“患者”部分,這傢醫院卻沒有收取任何費用,整個診療根據參保人的反映也可以看出,手術過程存在不完全真實的情況。

              6月17日,昆明市醫保局安排各縣區,對全市涉案參保人員進行全盤調查走訪。6月19日,正式組成聯合調查組,進駐昆明新康生耳鼻喉醫院進行徹查,並委托第三方進行財務審計。

              在上千次詢問、339份筆錄和全面審計調查中,昆明新康生耳鼻喉醫院涉嫌醫保違規金額達1478.56萬元,住院人數2909人次。2019年10月15日,昆明市醫保局正式與該院解除醫保服務協議,處罰違規費用、扣保證金共1531.49萬元。目前,違規醫保費用已全部追回。  

              該案件成為近年來昆明打擊欺詐騙保行動中,涉案金額最高的一個案件。處理過程體現瞭昆明醫保迅速的執行力,對醫療機構也起到瞭較好的震懾力。

              舉報獎勵5萬元為全國最高

              作為一名資深的欺詐騙保案件查處工作專職人員,孫建才坦言,該項工作一直面臨著嚴峻挑戰,甚至在查處過程中會遇到利益誘惑、言語恐嚇等,但始終邪不勝正。目前昆明市專職查處欺詐騙保案件的工作人員有40餘名,但需要面對全市統籌區域內的定點醫藥機構3676傢(定點醫療機構983傢、定點零售藥店2693傢),這樣的監管人員配比存在很大缺口。

              打擊欺詐騙保、維護基金安全荒野行動,應該依靠全民力量。為此,昆明市積極探索,特別是去年以來,暢通瞭群眾監奧迪a(l)督舉報渠道,設置舉報電話0871-63965526,落實好舉報獎勵制度,充分調動全社會參與醫療保障基金監督的積極性。去年成功破獲的一起案件,線索便來源於市民的舉報。

              接到群眾舉報,2019年3月30日,西山區醫保局聯合公安、市場監管部門,在對一傢名為“昆明愛伊商貿有限公司”的突擊檢查中,發現大量的醫保卡、特殊慢性病就診證等物件。這傢公司並不是醫av天天看保定點機構,僅售賣保健品,為什麼會有大量的醫保卡?

              經調查,這傢公司通過組織參保人旅遊、返現、贈送李現工作室發文小傢電、發放保健品等“蠅頭小利”,收集、利用參保人醫保卡、就診證,到各定點醫院開取醫保藥品,再倒賣給他人獲取非法利益。其中大部分還是特殊疾病患者。“特殊疾病患者因為門診可以享受住院待遇,報銷金額更高,成為不法商傢的目標人群。”孫建才說。

              在該公司一本“小賬本”中,記錄瞭每個參保人實際使用的藥品金額,公司的盈利情況、旅遊支出等一目瞭然。經進一步核查,該案件共涉嫌詐騙醫保基金約500萬元,涉及參保人165人。該案件將在不日正式宣判後,進一步追回涉案金額。舉報該案件的市民,得到瞭5萬元的現金獎勵,為目前全國醫保系統中最高的獎勵金額。

              醫保基金監管立法提上日程

              昆明市醫保局黨組書記、局長閆曉陵介紹,打擊欺詐騙保是一場持久戰。2017年以來,昆明市加大瞭嚴厲打擊欺詐騙保的查處力度,連續3年共查處違規定點醫藥機構1533傢,查處違規參保人1070人次,共計追回醫保基金及扣除服務質量保證金近1.27億元。

              從當前情況看,欺詐騙保行為涉及的主體既有定點醫療機構、定點零售藥店,也有參保個人等。同時,近年來,騙保手段也呈現出幾個新特征:一是騙保手段花樣翻新,騙保人員有完整的假病歷、假手續,隱蔽性較強;二是醫患雙方達成“合謀”,成瞭全球高武利益共同體,互相包庇;三是部分患者法律意識淡薄,往往並沒有意識到其行為違規違法;四是不排除高級別醫院涉案,增加瞭案件查處的難度。

              隨著打擊的深度和廣度逐漸加強,預計昆明市今年的欺詐騙保案件發生率將明顯降低。目前,上海、天津等地已設立專門的醫保執法機構,對此,昆明市尚在探索階段。昆明市醫保局將成立醫保基金監管工作領導小組,進一步創新打擊欺詐騙保工作機制。

              昆明市也一直不懈努力,加強醫保法治建設。今年,昆明市醫保局將繼續推動《昆明市社會醫療保險監督管理規定》的立法工作,明確界定瞭定點醫療機構、零售藥店和參保人的欺詐騙保行為及相應處罰措施。該管理規定有望在今年頒佈實施,同時,申請《社會醫療保險條例》地方性法規也作為今年的預備類項目,將行之有效的制度法制化,確保昆明市醫保監管有章可循、有法可依。(昆明日報 記者廖晶媽媽的味道在線觀看蓉)